Vorname
Name
Geburtsdatum
Erziehungsberechtigte (bei Minderjährigen)
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
E-Mail-Adresse
Telefon
Beruf
Hausarzt
Hausarztmodell (z.B. WintiMed)
Krankenkasse mit pers. Nummer
Versicherungsstatus für stat. Aufenthalt im Spital
Konkrete Schilderung des Problems
Kopie an den Absender
